Inscription — Mouvement de Jeunesse

Un espace de spiritualité, d'échange et de fraternité pour les 8-18 ans.
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Informations sur l'enfant

Prénom *

Nom *

Date de naissance

Genre

Garçon Fille

Groupe souhaité (si vous ne savez pas, laissez vide — nous vous orienterons)

École fréquentée

Photo de l'enfant (optionnel — utilisée pour la carte de membre)

Adresse

Code postal

Ville

Parents / responsables

Parent / responsable 1

Nom complet *

Téléphone *

Parent / responsable 2 (optionnel)

Nom complet

Téléphone

Contact d'urgence (si différent des parents)

Nom

Téléphone

Informations médicales

Allergies / Médication

Autorisations

J'autorise le CECIV à photographier/filmer mon enfant lors des activités et à utiliser ces images à des fins internes ou de communication de l'association.

J'autorise mon enfant à participer aux sorties et déplacements organisés dans le cadre des activités du mouvement de jeunesse.

J'autorise les encadrants à faire administrer les premiers soins nécessaires à mon enfant en cas d'urgence.

Personnes autorisées à récupérer l'enfant (si différentes des parents)

Remarques

Particularités, remarques, besoins spécifiques

Signature du responsable légal

Signez avec la souris ou le doigt dans le cadre ci-dessous.

En attente de signature…

Je certifie l'exactitude des informations fournies et j'accepte le règlement intérieur du CECIV pour le Mouvement de Jeunesse. *

Une question ? Contactez le secrétariat au 087/44.89.49 ou retour au site du CECIV.